初めにお読みください
■ご希望日時でご予約が難しい場合は、日時変更をお願いする可能性がございます。
その際は、お電話(0120-377-221)またはチャットにてご連絡をさせていただきます。
ご不便をおかけいたしますが、ご対応・ご返答をよろしくお願いいたします。
■麻酔の種類によっては、ご希望日時に施術を承れないことがございます。予めご了承ください。
■新規の患者様は、医師の診察を受けていただくにあたり、初診料3,300円かかります。
ご希望のドクターやスタッフがいれば教えてください
当日、施術を希望しますか?必須
ご希望の来院日時を選択してください
第1希望必須
第2希望必須
第3希望必須
第4希望任意
第5希望任意
お悩みやご希望のメニューを教えてください必須
高崎TAクリニックに来院経験はありますか?必須
その他にご要望やご質問があればどうぞ
お名前を教えてください(カタカナフルネーム)必須
生年月日を教えてください必須
性別を教えてください必須
電話番号を教えてください必須