予約情報を入力する

ご希望の院

情報入力
入力確認
完了
caution_thin

初めにお読みください

■即時予約について ご予約時に一度来院日程が確定されますが、ご希望のメニュー及び担当医等により日程調整をお願いすることがございます。その際は、一度日程をキャンセルの上、チャットにて日程調整のご連絡をいたしますのであらかじめご了承ください。 ■医師の診療スケジュールについて クリニックページのお知らせにて、ご確認をお願いいたします。 医師希望のある患者様は必ず選択いただきますようお願いいたします。 ■カウンセリング当日の施術 まずはカウンセリングへご来院くださいませ。 ※カウンセリング当日に手術可能と記載のあるメニューのみ、予約金をお支払いいただいた上で、当日施術が可能です。

ご希望のドクターやスタッフがいれば教えてください

当日、施術を希望しますか?必須

ご希望の来院日時を選択してください必須

お悩みやご希望のメニューを教えてください必須

ヴェルトラクリニック 新宿院に来院経験はありますか?必須

その他にご要望やご質問があればどうぞ

お名前を教えてください(カタカナフルネーム)必須

生年月日を教えてください必須

性別を教えてください必須

電話番号を教えてください必須