初めにお読みください
【ご予約される患者様へ】
ご予約ご検討いただきありがとうございます。
●当院でのトリビューポイントを使用してのお支払方法につきましては現金の使用はできかねます。クレジットカード(ダイナース、VISA、Master、JCB、AMEX)にてお会計をお願いします。
ご希望のドクターやスタッフがいれば教えてください
当日、施術を希望しますか?必須
ご希望の来院日時を選択してください
第1希望必須
第2希望必須
第3希望必須
第4希望任意
第5希望任意
お悩みやご希望のメニューを教えてください必須
宇田川歯科医院に来院経験はありますか?必須
その他にご要望やご質問があればどうぞ
お名前を教えてください(カタカナフルネーム)必須
生年月日を教えてください必須
性別を教えてください必須
電話番号を教えてください必須