クマ取り（下眼瞼脱脂術）｜局所麻酔・笑気麻酔込み💕肌表面に傷が残らない✨

以前に上瞼の窪みに対して、眼瞼下垂と真皮脂肪移植を受けられた方。目の下のクマが気になるとのことでしたが、脱脂を行うと目の上の窪みが悪化するリスクがあるため、裏ハムラで行いました。窪み目にお悩みの方は脱脂よりハムラの方がよい場合が多いです。 ハムラは下瞼を広く正確に展開する必要があり、私が日頃数多く行っているたれ目形成の基礎となる手術です。

二重切開長期経過です 眼瞼下垂手術を行い目の開きを上げて、また蒙古襞の張りも解消することでぱっちりとした目元に仕上げております

私が最も多く行っている手術は、たれ目形成なのですが、たれ目形成の際に基本的にクマ取りはセットで行います。 なので自動的にクマ治療もたくさん行っていることになり、慣れた治療にはなります。 本症例のように皮膚のたるみが少ない場合、単純な脱脂のみでもかなり綺麗になります。

結膜切開タレ目後、逆さ睫毛になってしまったこと、右目の下のしこりが気になるとのこと。目の下のしこりは涙袋のヒアルロン酸が流れてしまったあるいは脂肪注入によるしこりの可能性が考えられました。ヒアルロン酸を溶解した上で、気になる箇所を手術時確認したところ脂肪注入によるしこりが確認されたため切除しました。また、逆さ睫毛は皮膚切除とグラマラスの下げる角度を調整することで改善させました。ナチュラルな範囲で目を大きくしたいとのご希望がありましたが、今後眼瞼下垂修正や前額リフトなども検討されており、年代を考慮するとドライアイのリスクが高くグラマラスの変化はかなり控えめとしました。目尻切開はこれ以上行うと粘膜の露出が目立つ可能性が高く、行わず靱帯移動のみとしました。また経年による皮膚の弾力低下や涙袋の靱帯の食い込みの浅さからヒアルロン酸は流れてしまうリスクが高く涙袋は外科的に形成しました。全体としては控えめな変化量ですが、機能面で細かな審美面で大きな改善が得られたかと思います。

窪み目に対する眼瞼下垂とクマ切開の症例です クマは脱脂を行うと目の窪みが悪化し得るためハムラで、眼瞼下垂手術単独では目の上の窪みが治りきらないため、鼠径部の真皮脂肪を移植して手術を行いました

クマ取り（脱脂のみ）の症例です 若年者のふくらみ方の治療は脱脂のみでも、大部分改善可能な場合があります さらなる色味の改善を行う場合、脂肪注入が選択肢にはいるかと思います

表ハムラは目切開の試金石と呼ばれることもあり、目切開に必要な様々な技術を要する難易度の高い治療です。 タレ目形成、グラマラスラインは表ハムラの類似手術となるため、普段タレ目形成を多く行なっている美容外科医はハムラも得意としていることが多いと思います。

脂肪の膨らみも皮膚の弛みも一定のレベルで認められていたため表ハムラで行いました。まだ術後2週間で若干の浮腫が認められますが、綺麗に仕上がるかと思います。ダウンタイムとしては短くも長すぎずもせず標準的な経過かと思います。

他院で2回タレ目形成を受けられたもののキツい印象になってしまった、もっと柔らかく可愛らしい印象にしたいとのご希望で3回目のタレ目形成を行った症例を紹介します。 術前はこちら。過去のグラマラスラインは両方とも皮膚側アプローチで行われていますが、目尻側がほとんど下がっておらず、黒目の付近のみが下がっている状態でした。後戻りしてしまったのかもしれませんが、本患者様のご希望には合っていない状態でした。 今回外側をメインでさらにしっかり下げていくことに加え、上瞼の形も調整する（黒目の中心よりやや内側に開きのピークがあり目頭側が広い丸い二重ラインとする）ことと、外科的涙袋形成（側頭筋膜移植＋裏ハムラ）を行うことでよりタレ目の印象を与えやすいような手術を行いました。 二重切開から約2ヶ月後、タレ目形成から2週間後の状態です。黒目の付近はあまり下げず、外側をしっかり下げることでよりタレ目の印象に近づいたかと思います。涙袋の赤みが目立ちますが、これは移植筋膜による炎症反応かと思われます。感染も否定はできませんでしたが、一度経過観察とし症状増悪するようであれば抗生剤治療や筋膜の除去などを検討する方針としました。その後感染徴候の出現なく経過し、現在の経過となります。 二重切開から7ヶ月後、タレ目形成から約6ヶ月後（正確には5ヶ月半後） 大きな後戻りなくしっかり形をキープしております。下瞼の赤みも自然に軽快しました。 こちら術前、2週間後、6ヶ月後の比較 2週間後と6ヶ月後でほとんど形が変わっていないことがわかるかと思います。 涙袋もほぼ減ることなく、しっかり形をキープできていると思います。 考察 外科的涙袋形成には様々な方法がありますが、涙袋の膨らみを作る方法としては移植または移動に分類されると思います。このうち、移植の方が自由度が高く自在なボリューム調整が可能ですが、100%定着するわけではないため移動と比較し完成系の予測がしにくい、吸収のされ方により左右差が出る可能性があるといった欠点があります。移植素材としては様々な選択肢がありますが、本症例では側頭筋膜を用いております。理由としては1つは定着率が優れること、もう1つは傷が目立たないことです。真皮脂肪も定着率はよいと思いますが鼠径部や大腿部、上腕部などに傷をつくることが敬遠される場合も多いかと思います。一方頭部であれば日常生活においてまず気づかれることがないため、最も目立ちにくい箇所かと思います。 グラマラスと併用する外科的涙袋形成は本症例のように、外側を目立たせることが難しいです。これはヒアルロン酸でも同様なのですが、涙袋の靱帯の食い込みは外側は浅い（あるいはほぼない）方が多いため、外側の涙袋を目立たせることはそもそもが難しいです。それに加えて、グラマラスラインは主として下瞼の外側を下げる手術であり、その影響で皮膚切除量も外側の方が増えるため、外側の皮膚のたるみが少なくなってしまいます。皮膚の余裕がなければ涙袋の膨らみは作りにくいため、グラマラスラインで皮膚切開を行うと外側の涙袋が減りやすいです。外科的涙袋形成の際もその点は意識して行うのですが限界があるのが現状かと思います。 本症例では側頭筋膜移植から2週間後、下瞼の赤みが強く抗生剤内服など合わせて経過観察しましたが、1ヶ月後くらいまで強い赤みが持続しました。移植筋膜は自家組織であり異物反応は起こしにくいものの、炎症反応が起きる可能性はゼロではありません。実際に本症例以外でも涙袋形成側頭筋膜移植後に下瞼の強い赤みが持続した症例は複数例経験しております。しかし全例3ヶ月〜6ヶ月の経過観察で改善しているため大きな心配はいらないかと思います。

グラマラスの基礎となる手術、表ハムラの経過を紹介致します。 眼窩脂肪の膨らみだけでなく皮膚や筋肉の緩みも目立っていたため表ハムラで行いました。表ハムラは手術操作がグラマラスラインと共通する部分も多く、グラマラスの外科医に取っては基礎となる手術です。表ハムラで生じうる最も怖い合併症の一つである下三白眼、外反が生じる手術操作の加減を理解し応用することで、グラマラスで大きく下げたり逆さ睫毛にならないような手術操作を意図的に行うことができるようになります。 下三白眼、外反を避けるためには皮膚切除量を控えめにすればよいのですが、あまり控えめにやりすぎるとたるみが取りきれないため外反するかしないかのギリギリを攻める必要があります。また瞼が下がることを予防するため眼輪筋吊り上げ固定が必要となります。 それでは症例をご覧ください。たるみをしっかり取るため下瞼が下がるか下がらないかの限界まで皮膚切除しており、直後は少し外反しておりますが、1ヶ月後にはおよそ戻っているかと思います。1ヶ月後には外反はしていないものの右目が少し下三白眼となっております。これは皮膚の取りすぎというよりは術後拘縮の影響と考えられます。ハムラは侵襲の大きい手術であり、手術時のダメージで眼窩隔膜が硬くなることで下瞼が下に引っ張られてしまいます。その影響で下三白眼を呈する場合がありますが、拘縮は術後約1ヶ月後がピークで3-6ヶ月すると瞼が柔らかくなってくるため、軽度の下三白眼であれば自然経過と共に改善していきます。術後3ヶ月の症例をご覧いただくと、ほぼ術前の瞼の位置まで戻っていることが確認できるかと思います。 このように表ハムラや下瞼の皮膚切除後は下瞼の位置が下がることはよく起こることであり、軽度であれば自然に元に戻ります。これが全く生じないように行うことも可能ですが、皮膚切除量の不足によりたるみがのこってしまう可能性が高いと思います。はじめアンダーコレクションにしてたるみが残れば追加皮膚切除というプランも選択肢の１つかとは思いますが、できれば手術回数は１回で終わらせたいため、多少リスクはありますが、ややギリギリを攻める手術をするのも手の一つとは思います。

目を横に下に大きくしたいとのこと。 クマも目立っていたためハムラと、中顔面のたるみも気になるとのことでミッドフェイスリフトと合わせて行いました。

グラマラスラインの基礎となる手術、クマ取り（ハムラ法）の後、軽度の下三白眼が生じた一例を紹介します。 症例はこちら。術前と比較しクマが著名に改善しておりますがよく見ると右の下瞼が僅かに下に下がっております。 ハムラ法の後、下瞼の位置が下がる原因はいくつかありますが、代表的なものとして ①皮膚のとりすぎ ②眼輪筋麻痺 ③術後拘縮 ④隔膜タイトニングが強すぎる ⑤眼輪筋吊り上げ固定が外れた この5つだと思います。 ハムラ法術後に下瞼の位置が下がっている場合の原因鑑別として重要なことは、いつから下がっているかが重要です。 まずいつから下瞼の位置が下がっているかに関しては①、④の場合直後から下がります。一方③、⑤の場合術後しばらくしてから下がるでしょう。また、ハムラ法は眼輪筋吊り上げを行わなくても下瞼の位置が下がらないような手術操作をすべきと考えますので④、⑤の原因はテクニカルエラーに近いでしょう。①も同様なのですが、外反を恐れて皮膚切除を少なくするとたるみが取りきれないためギリギリを攻める必要があり直後少し下瞼の位置が下がっても大半は元の位置に戻るため直後は下瞼の位置が下がるのは少しであれば問題ないかもしれません。ただ取り過ぎた皮膚を戻すのは難しく、追加で皮膚を取るのは簡単なため基本的にアンダーコレクションにするほうがよいでしょう。 本症例の術直後はこちら。控えめに皮膚切除を行っているため下瞼の位置は全く下がっていないことが分かるでしょう。 1週間後がこちら。まだ下瞼の位置は下がっておりません。 1ヶ月後がこちら。少し下瞼の位置が下がっております。 従って本症例において下瞼は1週間から1ヶ月の間に下がったことが分かります。これは術後拘縮による影響と考えられます。術後拘縮とは下瞼の手術を行うことのダメージで眼窩隔膜が硬くなることで、術後2週間から2ヶ月後が強く3ヶ月から6ヶ月、1年くらいかけてある程度瞼が柔らかくなってきて改善していきます。 後方視的に考えると、術後3ヶ月後と比べて1ヶ月後には右の内側が膨らんでおり、1週間後の時点では右の内側が強く内出血して膨らんでいることが分かります。これは瞼の内側に血が溜まって血腫ができていることを意味します。血腫は拘縮の原因の１つになります。 では術後血腫を予防するためにはどうすればよいか ①ドレーンをいれる ②血腫がたまれば早期再切開で血腫除去をする ③術後血腫が強い場合拘縮予防のためリザベン（トラニラスト）を内服する ④術中の止血を入念に行う ①〜③はどれもやや少しやり過ぎな部分もありあくまでも理想論で実際に行うかどうかは別問題です。④には注意が必要です。止血操作そのものが血管に対してピンポイントで行わなければ、正常組織を焼いてしまいこれも拘縮の原因となるからです。下瞼の手術の際電気メスで剥離を行う先生が多いですが、電気メスの使用が多ければ多いほど瞼のダメージが増えてしまいます。瞼のダメージをなるべく減らすためにはキルナー（ハサミ）で手術の大半を行ってピンポイントの止血のみ電気メスを使うのがよいでしょう。 ハムラ法は下瞼の交通事故と呼ばれることもあるくらいダメージの大きい手術です。目切開の試金石と呼ばれるような美容外科医の基本技術を測るのによい手術ですが、術後拘縮予防のため、なるべくダメージの少ない手術を行うように訓練していく必要があるでしょう。本症例は軽度の下三白眼を呈してますがこの程度であれば半年から一年経過でほぼ気にならなくなるかとは思います。

目の左右差、クマが気になる、目を大きくしたいとのことでした。元々骨格の左右差が大きいことに加えて、網膜剥離の影響で左目の視力がほぼないこともあり、非典型的条件下での手術となりました。タレ目形成のご希望もありましたが、この年代から大きく下げることはかなりリスクが高いことや、下瞼の位置を下げるべきではないハムラと同時に行うあたりも難しくリスクがかなり高く注意が必要でした。左右差、クマなどかなり改善しておりナチュラルな範囲内で目が大きくなっておりますが、2週間後に下瞼のタッチアップ修正を加えております。上瞼の開瞼の左右差も僅かに認められますが上下同時手術の上、真皮脂肪移植もしており侵襲も大きな手術となるため現時点での判断は困難と考えて上瞼は経過観察としました。

私が常日頃専門的に行っているグラマラスラインは眼瞼下垂手術と表ハムラの応用手術も言える手術です。 グラマラスラインを後戻りせず行うためにはこの2手術に習熟していることが前提となります。 表ハムラは目切開のあらゆる技術を用いる高度な治療です。 グラマラスラインをご検討中の方は担当医が表ハムラと眼瞼下垂を得意としているかどうかは必ず確認しておいたほうがよいでしょう。

目の上の窪みと目の下のたるみ・クマが気になるとのこと。目の上下のたるみには関連があります。 まず目の上の窪みは経年により挙筋腱膜が薄く伸びると共にその上にある眼窩脂肪が後方へ移動し目の上が窪む。後方へ移動した眼窩脂肪は目の下と繋がっているため、弛んだ眼窩隔膜を押し出してクマの膨らみとなってしまう。これが眼瞼下垂→目の上の窪み→クマという一連の流れの説明です。 逆にこのようにも考えられます。経年により下瞼の眼窩隔膜が弛んで目の下の膨らみが生じると目の上から目の下へ眼窩脂肪が移動して目の上が窪んでしまう。目の上の眼窩脂肪は開瞼時の潤滑剤の役割があり眼窩脂肪が減少すると滑らかな開瞼が得られず眼瞼下垂になってしまう。これがクマ→目の上の窪み→眼瞼下垂の流れの説明です。 これらは互いに関連し合っているため、クマと眼瞼下垂、目の上の窪みを治すためにはこれらの流れの根源を根本的に断つ必要があります。 この両者の流れの律速段階となっているのは、目の開きの低下と、下瞼の眼窩隔膜の弛みです。前者の治療は眼瞼下垂修正、後者の治療は隔膜タイトニングです。前者は眼瞼下垂手術を行えばよいですが、後者はどのようにすればよいでしょうか。隔膜タイトニングとは緩んだ眼窩隔膜に再度緊張を与える操作でハムラ法の際に行うテクニックの１つとなります。なのでクマの治療として脱脂を選択すると隔膜のタイトニングが行えないため一時的にクマの改善ができたとて、諸悪の根源を断てません。また眼窩脂肪を切除した分を充填するよう上瞼から下瞼へ眼窩脂肪が移動するため、長期的には上瞼の窪みを助長してしまいます。そのため本症例のような場合、クマ治療は脱脂でなくハムラを選択する必要があります。 続いて上瞼の窪みですが、軽度であれば眼瞼下垂修正のみで改善可能な場合もあります。挙筋腱膜を前転することで、腱膜上にある眼窩脂肪も一緒に前方へ移動することや、開瞼の向上により眉毛の位置が下がることで上瞼のボリュームが増えるからです。しかし、本症例のように窪みの程度が大きい場合は眼瞼下垂修正のみでは窪みを改善しきれません。そのような場合の選択肢の１つとなるのが真皮脂肪移植です。鼠径部から採取した真皮脂肪を眼瞼下垂手術の際に目の上の窪みの箇所に直視下に移植することで窪みの改善が可能です。真皮脂肪の定着率は100%ではないですが、脂肪注入と比較して遥かに優れるため窪み目に対する眼瞼下垂手術を行うなら同時に真皮脂肪移植を行うのがお勧めです。

眼瞼下垂と表ハムラによる上下若返り目切開の症例です。 私が普段多く行なっているグラマラスラインは眼瞼下垂とハムラの応用手術となります。 元々大量の若返り目切開の症例をこなしてから今のグラマラスに特化した診療に至るため、眼瞼下垂やハムラは得意中の得意です。

ある程度たるみが進行したクマの第一選択治療は表ハムラであることが多いです。表ハムラは目切開の試金石と呼ばれ、目切開に用いるあらゆる技術を必要とする手術であるため、美容外科医の目切開の技量を測るには良い手術です。私が普段数多く行なっているグラマラスラインは表ハムラと眼瞼下垂手術を応用した手術となりますが、表ハムラで培った経験が非常に役に立っております。

目の上の窪みと目の下のクマが気になるとのこと。 上下の瞼の問題点には関連があります。 まず経年により挙筋腱膜が薄く伸びてくると、目の開きが低下するとともに眼窩脂肪が奥へ移動し、その分下瞼の方へ移動します。その移動した眼窩脂肪が弛んだ隔膜を押し出してクマになります。 また、次のように考えることもできます。経年により下瞼の隔膜が弛んでクマが飛び出してくるとそのスペースを充填するように上瞼から下瞼へ眼窩脂肪が移動します。それに伴い上瞼の脂肪のボリュームロスが生じ、目の上が窪んできます。また、眼窩脂肪は開瞼時の潤滑剤の役目も果たすため脂肪が少なくなると開瞼は低下します。 鶏が先か卵が先か分かりませんが、これらの問題点を全て治療しなければ根本的解決にはなりません。 このような状態に対し安易にクマの脱脂を選択すると、上瞼のボリュームロスを促進し上瞼をさらに危機的状況に陥らせるリスクがあります。 クマは脱脂でなくハムラで治療し、隔膜の弛みも改善する。上瞼は眼瞼下垂だけでなく、脂肪のボリュームロスを補うため、鼠径部から採取した真皮脂肪を直視下で窪みの位置へ移植する。 これが窪み目&クマ治療の理想系と考えます。

つり目で印象がキツく見えることがお悩みでした。 あまり下三白眼になりたくなく、外側のみ下げたいとのご希望でした。 極小切開による目尻靱帯移動と、結膜切開グラマラスラインで表面にほぼ傷をつくらず外側メインで下げました。 クマの膨らみと凹みが目立っていたため裏ハムラも併用して行いました。

目をとにかく大きくしたいとのご希望でした。 術前は目の開きが弱く、下瞼も少し吊り上がって黒目が隠れておりましたが、眼瞼下垂手術とグラマラスラインで上下に目を拡大し、黒目がほぼ全て見えるようなぱっちりした仕上がりとしました。隠れていた瞳が露わになることで、差し込む光量が増えて、瞳本来の輝き、美しさが感じ取られるようになったかと思います。