情報入力
入力確認
完了
caution_thin

初めにお読みください

●キャンセルについて ご予約後の変更やキャンセルがある場合は、4営業日前までにご連絡をお願いいたします。 上記までにご連絡いただけませんでした患者様への対応として以下の通りとさせて頂きます。 ▼料金 ・当日キャンセル→5,000円お支払いいただきます。 ・3日前キャンセル→2,000円お支払いいただきます。 トリビューは事前のご予約確認リマインダー機能がありサイト内にメッセージ機能もございます。 やむおえないご事情の際でも必ずご連絡をお願い致します。 無断キャンセルされた方につきましては、院からトリビューへ報告させて頂きます。 トリビューによりアプリ利用制限が行われる可能性があります。 多くの患者様にご満足いただくためのものですので、予めご了承ください。

ご希望のドクターやスタッフがいれば教えてください

当日、施術を希望しますか?必須

ご希望の来院日時を選択してください

第1希望必須

第2希望必須

第3希望必須

第4希望任意

第5希望任意

お悩みやご希望のメニューを教えてください必須

表参道ウィズ・クリニックに来院経験はありますか?必須

その他にご要望やご質問があればどうぞ

お名前を教えてください(カタカナフルネーム)必須

生年月日を教えてください必須

性別を教えてください必須

電話番号を教えてください必須