目尻切開 or グラマラス埋没《麻酔代込み》｜目元のスペシャリスト✨

目尻の高さはあまり変えず横方向に広がるのみで、下側に目を大きくして丸い目元になりたいとのご希望でした 靱帯移動は行わず目尻切開と、グラマラスの変化を主体で手術を行いました

目頭と目尻の高さを揃えたいとのこと 目尻切開では目尻の位置をはっきりと変えることは難しく、このような場合目尻靱帯移動が必要になります 術前は目尻の位置にやや左右差があります（左が高い）が、およそ揃ったのではないかと思います

つり目が気になる、目尻の位置を下げて目頭とほぼ平行にしたいとのこと タレ目すぎるのは嫌でグラマラスの変化は控えめに行いたいとのご希望でした

タレ目というよりは、とにかく大きな目になりたいとのこと 全方向目切開を行い、特にグラマラスは最大限の変化量を目指して行いました

目尻の位置はあまり変えず、グラマラスの変化主体でしっかりたれ目になりたいご希望でしたが、ダウンタイムの関係もあり皮膚切開を避けたい、涙袋ヒアルロン酸も溶解せず行いたいとのご希望でした。涙袋にヒアルロン酸が残っている場合、下げる量と逆さ睫毛の加減の判断が難しくなるため原則事前に溶解することを推奨しますが、絶対ではありません。今回は皮膚切開なしでしっかり下げるため、逆さ睫毛になりやすいこと、睫毛の生え際が見えなくなり睫毛が短く見えてしまうことなどは説明した上で、それでも結膜切開のみがよいとのことでしたので、そのように行いました。現時点では逆さ睫毛の症状はなく経過しております。

目を横方向に大きくしたいとのこと。あまりタレ目にはなりたくないとのことでグラマラスは行わず、目尻手術のみ行いました。術前は左の方が目尻位置が高く、目尻の高さの左右差が指摘されたため、目尻靱帯移動で左の下方向成分の変化量を大きくして、目尻の高さを揃えるよう調整しました。

つり目、白目の小ささが気になるが、すごくタレ目にはしたくないとのこと。目尻の位置は下げすぎず、グラマラスの変化を大きくすることで、タレ目というよりは丸い大きな目としました。

つり目、白目の小ささが気になるとのこと。たれ目形成フル（グラマラス＋目尻切開＋目尻靱帯移動）でしっかりめの変化としました。二重は平行型希望でしたが、難しい瞼でしたので正確性に優れるオリジナルのエターナル法で行いました。

しっかりタレ目にしたいとのご希望でした。皮膚切開はなるべく避けたい、涙袋ヒアルも溶かさず行いたいとのご希望でしたので結膜切開のみでヒアル溶解をせずに行いました。今後逆睫毛増悪した場合、まずはヒアル溶解、場合によっては皮膚切開が必要となるリスクはあるものの、現時点では睫毛の角度を外向きに保ったまま調節できております。

はっきりと目を大きくしたいとのこと。二重切開で平行二重にし、たれ目形成もかなり大きい変化としました。華やかな印象に仕上がったかと思います。

つり目、外側の白目の小ささが気になるとのこと。たれ目になりすぎない範囲で白目を大きくしておりますが、大きな後戻りなくはっきりとした変化は分かるかと思います。涙袋ヒアルロン酸は術中に溶解しております。

タレ目形成スタンダード（グラマラスライン＋目尻切開）の症例です やりすぎない範囲内で、でも変化ははっきりと分かるくらいのちょうどよい変化量を目指しました。ナチュラルな変化ですが印象が大きく変わったのではないでしょうか。

自然に目を大きくしたいとのこと。目尻の位置は極端に下げたくはない、横にはなるべく大きくしたいとのことで靱帯移動は行わず単純な目尻切開のみで目尻は調整しました。グラマラスも比較的ナチュラルな範囲の変化量としました。

丸い大きな目になりたいとのこと。眼瞼下垂とハムラの応用原理を組み合わせたダブルロック法により、自然な範囲内でしっかり変化させました。この方法だと大きく下げても逆さ睫毛になりにくいという利点もあります。

丸い大きな目になりたいとのご希望でした。 左の方が白目が小さく左右差が指摘される状態でしたので左を僅かに大きめに変化させました。タレ目というよりは丸い大きい目に仕上げました。

他院で2回タレ目形成を受けられたもののキツい印象になってしまった、もっと柔らかく可愛らしい印象にしたいとのご希望で3回目のタレ目形成を行った症例を紹介します。 術前はこちら。過去のグラマラスラインは両方とも皮膚側アプローチで行われていますが、目尻側がほとんど下がっておらず、黒目の付近のみが下がっている状態でした。後戻りしてしまったのかもしれませんが、本患者様のご希望には合っていない状態でした。 今回外側をメインでさらにしっかり下げていくことに加え、上瞼の形も調整する（黒目の中心よりやや内側に開きのピークがあり目頭側が広い丸い二重ラインとする）ことと、外科的涙袋形成（側頭筋膜移植＋裏ハムラ）を行うことでよりタレ目の印象を与えやすいような手術を行いました。 二重切開から約2ヶ月後、タレ目形成から2週間後の状態です。黒目の付近はあまり下げず、外側をしっかり下げることでよりタレ目の印象に近づいたかと思います。涙袋の赤みが目立ちますが、これは移植筋膜による炎症反応かと思われます。感染も否定はできませんでしたが、一度経過観察とし症状増悪するようであれば抗生剤治療や筋膜の除去などを検討する方針としました。その後感染徴候の出現なく経過し、現在の経過となります。 二重切開から7ヶ月後、タレ目形成から約6ヶ月後（正確には5ヶ月半後） 大きな後戻りなくしっかり形をキープしております。下瞼の赤みも自然に軽快しました。 こちら術前、2週間後、6ヶ月後の比較 2週間後と6ヶ月後でほとんど形が変わっていないことがわかるかと思います。 涙袋もほぼ減ることなく、しっかり形をキープできていると思います。 考察 外科的涙袋形成には様々な方法がありますが、涙袋の膨らみを作る方法としては移植または移動に分類されると思います。このうち、移植の方が自由度が高く自在なボリューム調整が可能ですが、100%定着するわけではないため移動と比較し完成系の予測がしにくい、吸収のされ方により左右差が出る可能性があるといった欠点があります。移植素材としては様々な選択肢がありますが、本症例では側頭筋膜を用いております。理由としては1つは定着率が優れること、もう1つは傷が目立たないことです。真皮脂肪も定着率はよいと思いますが鼠径部や大腿部、上腕部などに傷をつくることが敬遠される場合も多いかと思います。一方頭部であれば日常生活においてまず気づかれることがないため、最も目立ちにくい箇所かと思います。 グラマラスと併用する外科的涙袋形成は本症例のように、外側を目立たせることが難しいです。これはヒアルロン酸でも同様なのですが、涙袋の靱帯の食い込みは外側は浅い（あるいはほぼない）方が多いため、外側の涙袋を目立たせることはそもそもが難しいです。それに加えて、グラマラスラインは主として下瞼の外側を下げる手術であり、その影響で皮膚切除量も外側の方が増えるため、外側の皮膚のたるみが少なくなってしまいます。皮膚の余裕がなければ涙袋の膨らみは作りにくいため、グラマラスラインで皮膚切開を行うと外側の涙袋が減りやすいです。外科的涙袋形成の際もその点は意識して行うのですが限界があるのが現状かと思います。 本症例では側頭筋膜移植から2週間後、下瞼の赤みが強く抗生剤内服など合わせて経過観察しましたが、1ヶ月後くらいまで強い赤みが持続しました。移植筋膜は自家組織であり異物反応は起こしにくいものの、炎症反応が起きる可能性はゼロではありません。実際に本症例以外でも涙袋形成側頭筋膜移植後に下瞼の強い赤みが持続した症例は複数例経験しております。しかし全例3ヶ月〜6ヶ月の経過観察で改善しているため大きな心配はいらないかと思います。

当院のたれ目形成にはライト、スタンダード、フルの３つがあります スタンダードはグラマラス切開＋目尻切開または目尻切開＋目尻切開靱帯のどちらかを選べます 本症例はグラマラス切開＋目尻切開を行なっております 目尻の高さは大きく変えずにグラマラス主体で変化を出したい方におすすめです

目の横幅を広げたい、目尻の位置も少しだけ下げたいとのご希望でした。目尻の位置が左の方がやや上にあり目の横幅も左の方がやや狭かったため、目尻切開も靱帯移動も左の変化を僅かに大きくして左右差含め調整しました。

目をとにかく大きくしたいとのこと。二重切開と目頭切開で平行型のラインとし、眼瞼下垂手術で目の開きを上げて、タレ目形成で外側にも下側にもしっかり白目を拡大し、タレ目というよりも丸い大きな目を目標としました。 1ヶ月半後 丸いとても大きな目になりました あえて若干下三白眼にしておりそれは必ずしも欠点とも言えず魅力的な要素にもなりうるのですが、大きめのカラコンをいれればこのように下三白眼ではなくなります とても可愛らしい目元に仕上がったかと思います。 さて、ここからが症例の細かな分析をしていきます。特に眼瞼下垂手術、タレ目形成を行う場合の術前後の黒目の位置の変化について解説し、両方行う場合の注意点について考察していければと思います。 まず眼瞼下垂手術を行うと黒目の位置が変わることがあります。眼瞼下垂の方は下三白眼であることが多く目の開きが悪いことと合わさって目つきが悪く見えてしまうのがお悩みの方も多いのではないでしょうか。これは以下のように説明されます。 目の開きが低下すると目を開く筋肉である上眼瞼瞼挙筋に慢性的に力が入るようになります。それに伴い発生学的に共通する上直筋も緊張が加わわります。上直筋が緊張すると目が上転してしまうため、カウンターとして下直筋に力が加わり目が奥に押し込まれるような力が加わります。その結果ロックウッド靱帯という繊維を乗り越えることで眼球が後上方へ移動し、下三白眼を呈するようになります。眼瞼下垂手術を行うとこれらの状態が改善されるため眼球の前下方移動が生じ、下三白眼が改善されることになります。ただこれはあくまでも傾向であり、下三白眼を狙って改善できるほどの精度はなく、術後どれくらい黒目の位置が下に下がるかは誰にも分かりません。また術直後の黒目の位置と完成形の黒目の位置も同じとは限りません。 一方、グラマラスラインを行うと術中や術後しばらく黒目が上を向くことがあります。これには様々な原因が考えられます。一つは静脈麻酔中黒目の位置は頻繁に変わりうる（寝ている間に白目を向いていることがあるのと同様です）ため、単にその影響をみている（タレ目形成の調整の際、一度静脈麻酔から覚醒させた方が望ましい理由の１つとなります。） もう一つはタレ目形成で長さを調節するCPF（上眼瞼の挙筋腱膜に相当）は解剖学的に下直筋と近接しております。CPFに局所麻酔を打ったり、手術操作によりCPFに力が加わると、下直筋にも局所麻酔が効いたり、牽引され動きが鈍る可能性があります。これにより下直筋の動きが悪くなりますが、下直筋は目を下に向ける筋肉であるため麻痺すると眼球が上転してしまいます。この程度が左右対称とは限らないため、タレ目形成の手術中や術後しばらく黒目の高さの位置の左右差が目立つ場合があります。黒目の位置が左右異なると、下瞼の下がり加減がある程度対称であったとしても全体的に左右差が際立って見える場合もあります。下直筋の麻痺はほとんどの場合一時的であるため、術後1週間以内におよそ黒目の位置は揃う場合がほとんどなのですが、術中黒目の高さの左右差が出る場合、下瞼の形の正確な調整が難しくなります。 この前提を考えて、眼瞼下垂手術とタレ目形成を行う場合どのように気をつければよいでしょうか。 まず眼瞼下垂手術を行うと黒目の位置が下に下がることが多いもののその程度は正確には分かりません。そしてグラマラスに術中に黒目の位置が上に上がる場合がありますがその程度も正確には分かりません。つまりタレ目の形の調整を行う上で、黒目の位置は絶対的なメルクマールにはできないので、別の方位磁針を持っていなければ何を基準にどれだけ変化させていいのかよく分からない状況に陥りやすいです。私の場合、下瞼手術の大きなメルクマールとしているのが目頭の位置です。目尻靱帯移動で目尻の位置は変わる、黒目の位置は術中の状況次第で変わる、この中で最も不動かつ方位磁針として有用なのが目頭だと思っているからです。もう一つは術中あるいは術後の覚醒時での全体的な印象、これらを総合的に判断して仕上げていくことになります。 本症例の場合、元々黒目の高さに左右差があり左の方が上にあります。これは骨格的なものとも言えるかもしれませんし、目の開きが左の方がやや悪いため左の方が眼瞼下垂の症状で眼球が上がっていると判断できるかもしれません。いずれにせよ眼瞼下垂とグラマラスを行う場合術後の黒目の位置の変化を正確に予測することはできないのですが、術前に黒目の位置の高さや開瞼の左右差などの情報はインプットしておく必要があるでしょう。その上で全体イメージを捉えつつ、定まらない黒目の位置に惑わされず下瞼の形を決めていくことが重要と考えます。

本日の症例はグラマラス後やっぱり戻したくなったとのことで、術後早期に再切開して戻した症例をご紹介し、戻す手術を行う場合の診断・対応について考えていきたいと思います。 ナチュラルにタレ目になりたいとのご希望でした。希望変化量が少なめでしたが、目尻位置を下げたいご希望もあったため、目尻切開＋目尻靱帯移動とグラマラスは結膜切開で行いました。 術中ナチュラル目に調整したのですが、やはりもう少し下げたいとのことであったため、大きめに下げたところ、下瞼が皮膚に埋もれたため承諾を得た上で皮膚切除を行いました。 術後数日して、たれ目にしたくて手術を受けたが、やはり似合わないと感じたため戻したいとご連絡いただきました。 数日よく考えていただき、考えが変わらなければ1週間後検診の際に元に戻す手術を行うことにしました。 1週間後の時点でも意思は変わらなかったため、早期再切開を行うことにしました。ご本人の希望としては目尻の高さは元に戻したい、グラマラスは元よりはほんの少しだけ下げたいとのことでした。目尻靱帯移動の固定糸を外し、元の位置付近に付け替えることで目尻の高さを戻す手術とグラマラスの変化を減らす手術を行いました。最終的には結果にご満足いただけました。こちら結果論でいうと、はじめから結膜切開＋靱帯移動なしの目尻切開でよかったことになるかもしれませんが、趣味嗜好が術前後で変わるのはよくある話なので、仮に希望が変わった場合でもすぐに適応できることが重要と考えます。 こちら考察となります。 まずタレ目手術を行う際に希望変化量がナチュラルなのであれば、結膜切開単独で行ってもよいとは思うのですが、術中確認の上下げる量が増えるのであれば、術中に皮膚切除する可能性は事前に伝えておく必要があるかと思います。 戻したいとなった場合、術後すぐに行うか、一旦完成を待って数ヶ月後に行うかの2パターンがありますが、基本後戻りはほとんどないため意思が明確ならすぐ（2週間以内）に行った方がよいかと思います。 そしてどれくらい戻せるのかについては、目尻靱帯移動の変化はすぐであれば簡単に戻せると思います。目尻切開を戻すのはかなり難しいとされますが方法はいくらかありそうです。グラマラスに関しては、前の手術がどのようになされているかによります。皮膚切開だから戻せない、結膜切開だから戻せるといった話でもなく、皮膚切開で取った皮膚は確かに戻りませんが、結膜切開で余った腱膜を切除しているならそれも戻せないため、完全に元に戻そうとすれば側頭筋膜や大腿筋膜、真皮などのスペーサーの移植が必要となるでしょう。これは眼瞼下垂の挙筋後転術と同様の理論になります（グラマラスが眼瞼下垂のミラーイメージ手術なので当然の話にはなります。） 余剰腱膜の切除なしにグラマラスを行うことも可能でしょうが、それを行うなら結膜切開よりも結膜〜皮膚切開の方が難易度が低いです。結膜切開＋必要があれば後から余剰皮膚切除と初めから結膜皮膚切開同時切開の意味合いの最大の違いがこちらになるかと思います。後者の方が元に戻しやすい可能性があります。余剰腱膜の切除なしに結膜切開を行うことも可能でしょうが、調整の精度はやや落ちてしまうように思います。 ※何が言いたいのか一部の美容外科医以外には伝わりにくいと思いますが、同じようなアイディアが眼瞼下垂手術でも行われているみたいで、余剰腱膜を捨てない方がいいのではないかという一意見です。 まとめ ①たれ目形成術後、もっと控えめに戻したくなった場合は、後戻りしないことを前提とするなら術後早期に行う方がよいと思います。 ②グラマラスがどれくらい元に戻せるかどうかは、眼瞼下垂後どれくらい開きを下げられるかの話に似ていて、前の手術がどのようになされているかによります。 ③グラマラスを本気で元に戻したい場合、結膜切開であろうとスペーサー採取が必要となる可能性があります。