エターナル美容クリニック

当院のたれ目形成のメニューには、ライト・スタンダード・フルがありますが、スタンダードとフルの違いは目尻靱帯移動を行うかどうかです。 目尻靱帯移動を行う場合、目尻の高さを変更することができます。目尻の位置が元々かなり上にある方、左右の目尻の高さに差が大きい方、目尻を下に下げてたれ目になりたい方はフルが適応となる可能性が高いです。 一方、目尻の高さはそれほど変えず自然な範囲で横に広がればよい方はスタンダードの目尻切開＋グラマラスでも十分変化を出すことが可能です。この場合、目尻の変化量は目尻靱帯移動を行う場合と比べて劣るため、大きな変化を出せるとしたらグラマラスの変化が主体となります。また、グラマラスを行わず、目尻切開＋目尻靱帯移動もたれ目形成スタンダードとして行うことが可能です。

本日の症例紹介は他院でグラマラス＋裏ハムラ＋目尻切開を受けられた方。ほんの少しだけ外側のみを下げて、なるべく三白眼にならないようにナチュラルにタレ目にしたいとのことでした。元からなのか過去のグラマラスの影響なのか分かりませんが、逆さ睫毛であったため両側切開で行い、外科的涙袋形成も併用することにしました。目尻はこれ以上外側には広げる余裕はなさそうでしたので、目尻切開は行わずグラマラスと目尻靱帯移動で下げることにしました。 元々逆さ睫毛であるため少し多めに皮膚切除を行う必要がありましたが、涙袋形成を併用する場合、皮膚の余裕がある程度なければ涙袋を目立たせることが難しいためあまり多く皮膚切除できない状況でした。そもそも涙袋形成と逆睫毛修正が相反する事象に近いため両者を劇的な変化を出すことは難しくちょうどいい塩梅を探す計画としました。 こちら術直後の写真をご覧ください。外反が強く下瞼が大きく浮いた状態です。こちら皮膚切除量が多すぎる場合に生じますが、今回それほど多くの皮膚切除は行っておりません。それにも関わらず強く外反が生じた原因として考えられるのは過去の手術のダメージです。 過去のグラマラスは眼瞼下垂のミラーイメージの原理で適切に行われておりましたし、それに裏ハムラを合わせたとなればかなり技術力の高い手術が行われていたと思われます。これができる先生は数える程しかいないかと思います。ただ、ダメージが相当大きな手術であることは間違いないので下瞼が固くなっており少量の皮膚切除でも瞼が浮きやすくなっていたのでしょう。 今回のご希望はあくまでも外側のみを下げるナチュラル変化で、下三白眼にはできるだけしたくないとのことでしたが、調整を繰り返してもどうしても特に左目が三白眼になってしまいます。主な原因は皮膚切除なのですが、皮膚切除で下がった分は後戻りするため最終的にはおそらく三白眼にはならないであろうこと、もう一つの原因は下直筋の一時的な麻痺により左目の黒目の位置が術前より上を向いていることと感が得られました。いずれにせよ経過観察で問題ないと考えられたため手術を終えました。 術後1週間後をご覧ください。瞼の外反もおよそ落ち着き、下三白眼も改善し、外側のみが下がったおよそ予定通りの変化になっております。これは皮膚切除で下がった部分が後戻りしたことと下直筋麻痺が改善したことによると考えられます。まだ術後まもなく腫れが強いですが、腫れがもう少し引けば涙袋の輪郭がもう少し際立ってくる予定です。もしかすると術後拘縮の影響で1ヶ月後付近で軽度の三白眼、外反を呈する可能性はありますが、それも時間経過とともにおよそ落ち着くと考えられます。 本症例から学べることは、1つはグラマラスの皮膚切除量は過去の手術ダメージが大きければ大きいほど控えめに行わなければならないこと、過去のグラマラスがハムラ複合であったり、複数回グラマラスを行っていたり、電気メスの使用が多い先生の手術を受けている場合、ダメージが大きく少量の皮膚切除で大きく外反するリスクがあることを念頭におく必要があるでしょう。場合によっては大きく下げることが難しかったり、睫毛の角度を妥協しなければならない可能性も術前に話しておくべきでしょう。もう一つはグラマラスを行う際、瞼のダメージをなるべく最小限にしておく義務があるということ。電気メスの使用を最小限にする、無駄に広く剥離しない、必要がないのにハムラをしないなどでしょうか。そして手術は繰り返せば繰り返すほどダメージが蓄積されていくため、脱脂、ハムラ、グラマラス、目尻切開など共通範囲の手術はなるべく同時に行うことがダメージを最小限に留める上で重要と考えます。 グラマラスや眼瞼下垂といった微調整手術は非常に不安定な手術であるため、どんな名医が行おうと百発百中左右揃えることは不可能で再手術を繰り返す方が多いのが現状です。その際、必ずしも同じ執刀医の元へ患者様が戻ってくるわけではなく執刀医が変わることもよくあります。再切開が必要になった場合に備えて瞼の中をなるべく綺麗にしておく責任が術者にはあります。例えば目切開の中縫いは術者が変わっても見つけやすいよう色付きの溶けない糸を用いる（溶ける糸は糸が溶ける際に瞼のダメージを蓄積してしまうため目切開では用いるべきではありません）、電気メスは便利な道具ですが瞼を固くしてしまうためなるべく使用しない、なるべく左右対称で正確な綺麗な手術を行うなど、常に工夫し手技を改善していく必要があるでしょう。

グラマラス時の皮膚切除量をどのように決定するか症例を交えて紹介していきます。 まず前提として下瞼は皮膚を取りすぎると、それだけで下に下がりますし、外側にめくれて外反します。 この原理でグラマラスラインを行っているクリニックが実は多いのですが、これがグラマラス後に涙袋が減ったり外反が生じる主な原因となります。 グラマラスは本来そういった手術ではなく、眼瞼下垂のミラーイメージが手術の基本原理となります。グラマラスで大きな変化を出せば出すほど下瞼が埋もれていくため、余った皮膚を切除する必要があります。 元々逆さ睫毛でない場合、埋もれた分の皮膚を最小限取ればよいため、変化量にもよりますが、皮膚切除は少なく、あるいは全く行わなくて済む場合もあります。しかし、元々逆さ睫毛である場合や、逆さ睫毛でないにしろ睫毛をしっかり外へ向けたい場合は予定より多めに皮膚切除する必要があります。 その場合、術直後は多めに皮膚切除した分、予定よりも下瞼が下がり変化量が大きくなります。皮膚を取って下がった分は大部分後戻りするため完成形と比較して直後の変化が大きくなります。 グラマラスは眼瞼下垂の上下反対の原理で行えばほとんど後戻りはありません。なので皮膚を取らない場合や、皮膚を最小限しかとらなくてよい場合（睫毛の角度を外へ向ける必要がない場合）は直後と完成形で形の変化はほとんどありません。一方睫毛の角度を外へ向ける必要がある場合は前述の通り直後の変化が完成形より大きくなります。 本日は睫毛の角度を外向きにする必要があった症例を紹介します。 このように直後と1ヶ月後で、直後の方が変化量が大きくなっております。 このどれくらい皮膚切除を行うべきかどうかはグラマラスの変化量と睫毛の角度をどうしたいかによって決まるのですが、年齢、瞼の柔らかさ、過去の手術歴、術中の腫れやヒアルロン酸による浮腫み、後戻りという交絡因子を考える必要があるため皮膚切除量が単純には決定されない点に注意が必要です。 皮膚切除量を規定する大前提として、グラマラスが後戻りしないことが最も重要です。上記ファクターから導いた皮膚切除量が、グラマラスが後戻りすることで狂ってしまい、皮膚の不足により外反・涙袋が減るといった結果につながるからです。後戻りせずグラマラスを行うためには組織の縫縮ではなく短縮で行う必要があります。グラマラスが後戻りしている場合、縫縮で行われているケースがほとんどで、これは切開の有無に関わらず原理が埋没法と全く一緒なので後戻りします。世の中のグラマラスラインの多くが切開しているだけで埋没法の原理で下げており、結膜切開の場合ほぼ元に戻ってしまう、皮膚切開の場合下げた分に合わせて皮膚を取った状態から後戻りした結果皮膚が足りなくなって涙袋が減ったり外反してしまうといった結果になっているのが現状です。 グラマラスが後戻りしないという大前提がみたされたとして、睫毛の角度を外へ向けたければ向けたいほど皮膚切除量が増えるのですが、それに交絡するファクターとして、まず年齢。年齢が若ければ若いほど、皮膚を多めに取っても直後外反が強くてもよほどでなければある程度の位置まで戻ります。一方年齢が上がれば上がるほど一度外反しすぎた瞼は戻らない可能性が高くなるため睫毛の角度は妥協してでも皮膚切除量を減らした方がよいでしょう。次に過去の手術歴、瞼は手術すればするほどダメージが増えて硬くなっていきます。特にハムラやミッドフェイスリフトなど侵襲の大きい治療を過去に行っている場合拘縮により瞼が硬くなっている可能性が高くほんの僅かに多めに皮膚切除するだけで強く外反するリスクがあります。この年齢や手術歴は要するに瞼の硬さを考慮しており、年代が若くても瞼が柔らかい場合は外反リスクが高い、逆に年代が上でも瞼が硬い場合は皮膚切除量増やしても問題ない場合もあることには注意が必要です。また、皮膚切除量の測定は術中の腫れの影響も受けるため、手術は腫れが少ないように迅速に行う必要があり、また涙袋にヒアルロン酸が入っている場合水分を吸収するため可能であれば事前に溶解する、どうしても難しければ術中でもよいのでなるべく溶解しておいた方がよいでしょう。 まとめ ①下瞼は皮膚を切除するだけで下がる ②グラマラスは皮膚切除で下げてはいけない ③グラマラスで行う皮膚切除は後戻りしないことを前提としており、後戻りしない自信がないなら皮膚切除はしてはいけない ④皮膚切除量はグラマラスで下げた量と睫毛の角度で原則規定されるが、瞼の柔らかさや術中の腫れなどの影響を受ける

白目の小ささが気になる、とにかく白目を大きくしたいとのご希望でした。違和感の少ない範囲内で最大限白目を拡大してきました。今後経過が楽しみです。

グラマラスの基礎となる手術、表ハムラの経過を紹介致します。 眼窩脂肪の膨らみだけでなく皮膚や筋肉の緩みも目立っていたため表ハムラで行いました。表ハムラは手術操作がグラマラスラインと共通する部分も多く、グラマラスの外科医に取っては基礎となる手術です。表ハムラで生じうる最も怖い合併症の一つである下三白眼、外反が生じる手術操作の加減を理解し応用することで、グラマラスで大きく下げたり逆さ睫毛にならないような手術操作を意図的に行うことができるようになります。 下三白眼、外反を避けるためには皮膚切除量を控えめにすればよいのですが、あまり控えめにやりすぎるとたるみが取りきれないため外反するかしないかのギリギリを攻める必要があります。また瞼が下がることを予防するため眼輪筋吊り上げ固定が必要となります。 それでは症例をご覧ください。たるみをしっかり取るため下瞼が下がるか下がらないかの限界まで皮膚切除しており、直後は少し外反しておりますが、1ヶ月後にはおよそ戻っているかと思います。1ヶ月後には外反はしていないものの右目が少し下三白眼となっております。これは皮膚の取りすぎというよりは術後拘縮の影響と考えられます。ハムラは侵襲の大きい手術であり、手術時のダメージで眼窩隔膜が硬くなることで下瞼が下に引っ張られてしまいます。その影響で下三白眼を呈する場合がありますが、拘縮は術後約1ヶ月後がピークで3-6ヶ月すると瞼が柔らかくなってくるため、軽度の下三白眼であれば自然経過と共に改善していきます。術後3ヶ月の症例をご覧いただくと、ほぼ術前の瞼の位置まで戻っていることが確認できるかと思います。 このように表ハムラや下瞼の皮膚切除後は下瞼の位置が下がることはよく起こることであり、軽度であれば自然に元に戻ります。これが全く生じないように行うことも可能ですが、皮膚切除量の不足によりたるみがのこってしまう可能性が高いと思います。はじめアンダーコレクションにしてたるみが残れば追加皮膚切除というプランも選択肢の１つかとは思いますが、できれば手術回数は１回で終わらせたいため、多少リスクはありますが、ややギリギリを攻める手術をするのも手の一つとは思います。

唇ヒアルロン酸の症例です 上唇を全体的にボリュームアップし、M字リップや口角挙上、人中短縮術のよつな効果を再現しております 目元手術と合わせるとより可愛らしい印象になるかと思います

目を横に下に大きくしたいとのこと。 クマも目立っていたためハムラと、中顔面のたるみも気になるとのことでミッドフェイスリフトと合わせて行いました。

過去に2回たれ目形成を受けられているもののもう少したれ目にしたい、逆さ睫毛になってしまったのも治したいとのこと。たれ目形成は下げれば下げるだけ逆さ睫毛になるリスクは上がるため、逆さ睫毛を治しつつさらに下げるとなるとなかなか難しく、修正回数が増えれば増えるほど制限が大きくなるため難易度が高い症例です。 前回の手術でもかなり大きく下げられていると思われますが、特に左目は黒目の中心付近が強く下がっているため、黒目の付近はあえて少し戻して外側を強く下げることにしました。そうすることによって、全体的に下げる量は大きな違いはなくとも外側のみ下げる方がよりたれ目の印象を与えます。逆さ睫毛の改善のために多めに皮膚を切除する必要があったことや、過去の手術による拘縮の影響もあり少し外反気味ではありますが、まだ年齢が若いことや術後まもないため時間経過とともにほとんど気にならなくなるかと思います。

とにかく大きい目になりたいとのこと。 グラマラスラインは眼瞼下垂とハムラの応用手術ですが、ある程度の変化量までは眼瞼下垂の応用原理のみで下げることが可能でありこれが最も後戻りしにくい方法であるため第一選択はそちらとなります。 しかし希望変化量によってはこの原理のみでは対応が難しくハムラの応用原理が必要となります。こちらは眼瞼下垂の応用原理よりは若干後戻りしやすいですがそれでも後戻りの少ない方法となります。 眼瞼下垂の応用原理では瞼が内反しやすいのに対しハムラの応用原理では外反しやすく、さらに後戻りが生じた場合皮膚が不足し外反しやすいといった点には注意が必要ですが、この年代であれば術後多少外反したところで数ヶ月かけてほぼ戻っていくため大きな心配はいらないかと思います。 まだダウンタイム中ではありますが、格段に目が大きくなりましたね。

グラマラス術後左右差に対するタッチアップ修正 グラマラスラインは適切に行えばほとんど後戻りはありませんが、全くないわけではありません。本症例ではグラマラス術後半年経過し後戻りの仕方の左右差によって、左右差が気になるようになりました。 右の方が靱帯移動の変化強めでグラマラスの変化小さめ、一方左は靱帯移動の変化控えめでグラマラスの変化強めでした。また前回のタレ目手術は結膜切開のみで行っておりますが、左がやや逆さ睫毛となっている状態でした。 目尻靱帯をやり直すとなると瞼のダメージが増えて大掛かりとなることや違和感が増えるリスクが大きいため目尻の位置はそのままでグラマラスのみの調整としました。結膜を再度切開し右は少し下げて、左は戻した上でより目尻に近い位置を少し下げてきました。グラマラスは下げる量が増えると逆さ睫毛になる確率が増えるためグラマラスを戻すだけでも睫毛の角度は少し外向きになることが多いです。 今回タッチアップ手術を行った結果左右差はかなり小さくなったのではないでしょうか。今回も結膜切開のみで行っておりますが、術後逆さ睫毛が増悪する場合は皮膚切除が必要となる可能性もありますが、現時点では睫毛の角度は問題ないかと思います。